Tre storlekar
- Åtgärda direkt. Operatören löser det på plats och skriver vad som gjordes. Räcker det stängs avvikelsen. Det här är nio av tio.
- 5 varför. Teamledaren och operatören frågar varför, fem gånger, tills de står vid något de kan ändra. En åtgärd med ansvarig och datum, och en uppföljning som frågar om problemet försvann.
- A3. Ett problem som är allvarligt, som kommit tillbaka eller där 5 varför inte räckte. Ett team, en coach, och en analys som får ta några veckor.
5 varför, och standarden först
Fråga först om standarden: fanns en instruktion för arbetet, följdes den, räcker den, och var personen upplärd? Svaren pekar ofta rakt på åtgärden.
Kedjan ska gå att läsa baklänges med "därför": Slangen sprack → därför att den skavde mot ramen → därför att fästet saknades → därför att det inte står i stället-instruktionen. Står det inte "därför" mellan stegen är kedjan trasig.
När grundorsaken är hittad väljer man dess område: människa, maskin, metod, material, miljö eller mätning. Efter ett år kan man räkna: vilka områden står för flest avvikelser på den här linjen?
A3 i sju steg
- Akuta åtgärder. Först stoppa felet och skydda kunden, till exempel genom att spärra och gå igenom det som redan är tillverkat.
- 5W2H. Gemba, 5W2H (vad, var, när, vem, hur, hur mycket), en problemformulering och ett mätbart mål med datum.
- Fiskben. Ishikawa (fiskbenet) med fakta och antaganden. Antagandena testas.
- 5 varför. Standardfrågorna först, sedan 5 varför i tre spår: varför uppstod det, varför upptäcktes det inte, och varför kunde systemet släppa igenom det.
- Motåtgärder och uppföljning. En per grundorsak, med ansvarig och datum, och en nivå i felsäkringshierarkin. Eliminering och poka-yoke är starka. En skylt eller en instruktion är svag. Minst en bör vara stark. Bestäm också när och hur effekten ska verifieras.
- Verifiering. Mät mot baslinjen efter att alla motåtgärder är klara, minst två veckor som standard. Gärna genom att försöka återskapa felet med avsikt. Räcker det inte går man tillbaka till 5 varför eller lägger till motåtgärder.
- Standard och spridning. Det som fungerade skrivs in i standarden, läggs i rundorna och lärs ut. Lärdomarna delas med andra linjer.
Coachen
En A3 utan coach blir ofta en lista med åtgärder som skrivits innan analysen är klar. Coachen står utanför teamet, godkänner planen när motåtgärderna och uppföljningen är planerade och resultatet när allt är gjort, och ställer frågorna som teamet inte ställer till sig själva. Det är en roll, inte en chef.
Så ser det ut i Leanova
Avvikelsen har fältet Vad gjorde ni direkt?, och räcker det stängs den som Åtgärdad på plats. Väljer teamledaren Hitta orsaken på tavelmötet görs analysen i avvikelsen, i samma ordning som i A3:an: standardfrågorna enligt TWI (valfria, och de kan starta en revision av SOP:en direkt), 5 varför med grundorsak, orsaksområdet (6M) och åtgärder mot grundorsaken, som blir uppgifter. När avvikelsen stängs efter 5 varför eller en åtgärd följs effekten upp 30 dagar senare med frågan Löste det problemet?. Som underlag visas hur många nya avvikelser med samma orsak som kommit sedan dess.
A3:an är tilläggsmodulen Problemlösning: sju steg med fiskben, tre-bent 5 varför och därför-testet, motåtgärder med nivå, verifiering mot baslinjen (avvikelser med samma problem, eller en datakälla, före och efter) och standardisering som väntar tills den nya SOP-versionen är gällande. Ett avgränsat fel är lättare och har sex steg, utan fiskben. Coachen godkänner två gånger: planen och resultatet. Företaget kan välja att en A3 föreslås eller krävs vid betydande allvarlighetsgrad och när uppföljningen svarade nej; när samma problem hänt tre gånger på 30 dagar föreslås alltid bara. Gränserna går att ändra och varje del att stänga av. När regeln slår till föreslår beslutet på tavelmötet Hitta orsaken som en problemlösning. Väljer teamet det står avvikelsen kvar som pågående och visar var problemlösningen är, och den stängs som Åtgärdad i problemlösning #9 när problemlösningen avslutas. Lyft till A3 i avvikelsen tar med 5 varför. A3-rapporten sammanfattar allt på en sida och skrivs ut.
Komponenten Pareto – orsaker räknar återkommande orsaker per område, grundorsak, kategori eller linje, och markerar dem som står för 80 %.